MODULO D’ISCRIZIONE

Atleta

Cognome.........................................................

Nome..............................................................

Amatore                Cicloturista

Data di nascita.....................     M          F

Indirizzo..........................................................

.......................................................................

Cap.................Cittą......................................

N.Tessera.......................................................

tel. ..................................................................

 Societą

Codice.....................................................

Ente...........................................................

Nome........................................................

...................................................................

Indirizzo......................................................

..................................................................

Cap..................Cittą....................................

tel...............................................................

 

 

Gadget (GAMBALI DA CICLISTA):    SI         NO              Taglia:          L       XL     

Modalitą di pagamento:   cc POSTALE                 cc BANCARIO              CONTANTI

 

Con la presente mi iscrivo alla 6° Gran Fondo delle Cinque Terre e della Riviera Spezzina del 10.09.00.
In base alla Legge n. 675 del 31.12.96 (disposizioni a tutele della “privacy” dell’individuo) acconsento che i miei dati vengano utilizzati dalla Ciclistica Deivese per finalitą connesse o strumentali all’esercizio della sua attivitą.

 

FIRMA   ………………………………………..