____ CHIANTI GRAN FONDO                  ____ CHIANTI MEDIO FONDO

____ CHIANTI CICLOTURISTICA          ____ EROICA

Cognome ……………………………..Nome…………………………………

Data di nascita……………………….n° di telefono………………………….

Via……………………………………………………….n°………………….

Città………………………………………..N° di tessera…………………….

Ente………………………..Società…………………………………………..

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